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留言编号:2018081513 【市城乡居民健康保障局】 【社保】 IP:220.167.*.*(甘肃省庆阳市) 2018-08-15
对环县社会保险事业管理中心给我答复不满意。没有考虑到住院花费实际是看病的医药费。
职工医保报销问题
领导你好,我是环县乡镇一名职工,我媳妇于2016年怀孕,这期间一直出现胎心不稳定,于是8月低前往西安西北妇女儿童医院检查并住院治疗,由于医院床位紧张住了一个星期花了3000多元就出院了,租住在医院周围随时观察。直到9月19日晚上我媳妇胎心又不正常紧急住院,做了剖腹产手术,孩子很健康。不幸的是我媳妇出现了手术后病毒感染,烧了7天7夜病情严重。经过医生全力治疗终于病情好转。到出院花费了3万多元。回来把两次住院报销有关资料交给县社保局,过了一段时间给我卡上打了5000多元。怎么报这么点,到县社保局咨询有关业务人员,说第一次按医疗保险报,第二次按职工资生育保险报,最高封顶3000元,所以就给你打了5000多元,我和他理论说他按文件执行。于是我找到了市人社局问下文件对这块是怎么规定的,市人社局工作人员答复我说文件是我们制定的,至于下面怎么施行我没有权利干预。我又找到市社保局给我的答复是县社保怎么执行我没权利管,我们只有业务指导权利,和他们咨询市上干部职工像我们这种情况按什么报里,他们说花费数额大就按医疗保险报了,花费数额小就按生育保险报了。问题还是没有解决。又返回找了环县社保局工作人员和他讲理,他也没话说了让我找他们领导,只要领导答应就按医疗保险报,于是我又找了当时的肖主任,他听了我的情况让我把花费单子留下他们会上研究给我电话答复,快两年了没见给我答复。
对我媳妇住院按生育保险报我有以下几点理解不了:
1.我们职工一年也领不几个工资,我媳妇2016年生孩子各种花费都快10万了,我媳妇住院花费又大,花费小了都无所谓了,到现在连看病银行贷款都没还清。
2.我们职工一年医疗保险交那么高,交的目的就保障职工,把我们医疗负担减到最低,可是事实没有。到关键时候就报不了说不清了,来回踢皮球到那都没有给我一个合理的解释。
3.为什么市上的职工出现我们这种情况就可以走医疗保险,而我们县上不行。
4.按他们说花费这么多钱是生孩子花的只能按生育保险报。那么我媳妇两次住院都是为了生孩子而花费的,为什么第一次按医疗保险报,第二次按生育保险报呢,这不是矛盾吗?
4.恳请领导给我尽快给一个合理答复,毕竟我都等了快两年了,能够给我按医疗保险报了。
该网友的留言由【环县政府办公室】在 2018年07月09日 办理回复
尊敬的网民:

您好!您在中国庆阳网留言反映的职工医疗报销问题。现答复如下:

您妻子于2016年9月2日在西北妇女儿童医院产前住院花费3059.25元,之子住院花费1239.13元,共计花费4298.38元,按照庆阳市人民政府关于印发《庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知(庆政发[2009]97号)和关于《调整城镇职工基本医疗保险报销标准的通知》(庆市人社发[2011]43号)文件规定,报销住院费2440元;2016年9月18日在西北妇女儿童医院产子花费25506.85元,按照《庆阳市城镇职工生育保险待遇支付标准和结算办法》第六条第四项“生育保险基金支付剖腹产:三级医院3000元、二级医院2200元、二级以下医院1800元”。您妻子刘聪妮剖腹产按封顶线报销3000元。

您提出生育保险发生的费用能否按照医疗保险报销,按照庆市劳社发[2008]53号文件第十二条“参保人员在异地发生的生育医疗费或者计划生育手术医疗费,按照本办法的规定享受生育保险待遇”、第二十一条“参保职工发生符合计划生育政策规定的,在生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目范围内的费用,由生育保险基金按规定支付;超出目录范围和支付标准以外的费用,由个人负担”。2017年10月,我单位已将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇职工生育保险全部移交至环县城乡健康保障局,您今后若有医疗保险相关问题,可联系环县城乡健康保障局解决。
感谢您的留言!祝您工作顺利,身体健康。
环县社会保险事业管理中心
2018年7月9日


我对环县社会保险事业管理中心的回复有以下不解,请贵单位作为环县社保的上级部门,认为他们给我妻子的住院报销全部按生育报是否合理?如不合理请求你们给我督促按照职工医疗保险进行报销,如合理请给我合理的解释。谢谢领导了。
一是他们没有查看住院病历和花费明细认为“2016年9月18日在西北妇女儿童医院产子花费25506.85元”,。2016年9月18日在西北妇女儿童医院花费25506.85元,20000多元是我妻子看病花费的药费,不全部是产子花费,为什么要一刀切呢。
二是上面回复的内容“您提出生育保险发生的费用能否按照医疗保险报销您提出生育保险发生的费用能否按照医疗保险报销,按照庆市劳社发[2008]53号文件第十二条“参保人员在异地发生的生育医疗费或者计划生育手术医疗费,按照本办法的规定享受生育保险待遇”、第二十一条“参保职工发生符合计划生育政策规定的,在生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目范围内的费用,由生育保险基金按规定支付;超出目录范围和支付标准以外的费用,由个人负担”;把的住院花费25506.85元误认为生育产子的费用了,这里面20000多元其实是我妻子产子后得的大病产生的药费,为什么不能按医疗保险报呢?为什么除生育保险报在没有其他的保险报了吗,给我们的困难职工减轻负担呢?
三是为什么农村这块生育怎么能按医疗保险报呢?城镇职工看病的药费怎么不行呢?
 
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